Certificato di revoca del medico pdf
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Prima iscrizione. le dichiarazioni mendaci e la falsità negli atti sono puniti dal codice penale La revoca e la scelta del nuovo medico va comunicata per iscritto attraverso la compilazione di questo modulo per cambio medico di base oppure del form online disponibile sul sito della propria ASL Documentazione per la scelta e revoca del Medico di Medicina Generale /Pediatra di Libera SceltaSe proveniente da altra Regione consegna del vecchio libretto (per effettuare cancellazione d’ufficio ArtcACN) o autocertificazione di avvenuta cancellazione. La richiesta di revoca può essere presentata: recandosi presso gli Uffici Modulo con cui è possibile revocare il proprio medico di base, conosciuto anche come medico curante o medico di famiglia, e contestualmente scegliere un altro professionista. Documentazione per la scelta e revoca del Medico di Medicina Generale /Pediatra di Libera Scelta. Il cittadino può in qualunque momento revocare il proprio medico. Documento di riconoscimento (in copia e originale in visione) Allega il file della scansione del documento in pdf o in un formato immagine (fronte/retro) Chiede la revoca del Medico di Medicina Generale o del Pediatra di Libera Scelta per il Per revocare il medico di base bisogna fare un’apposita richiesta presso la propria Asl di riferimento e consegnare uno specifico modulo, che nella maggior parte dei casi viene Al modulo cambio/revoca medico di base il paziente deve allegarefotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità;tessera sanitaria e codice fiscale; Revoca del Medico/Pediatra di famiglia. Autocertificazione di cambio di Residenza Il modulo per cambire il medico di base è disponibile anche in formato DOC Il modulo revoca medico di base non è altro che un’autocertificazione o dichiarazione sostitutiva di certificazione, con la quale il cittadino dichiara di revocare il medico di famiglia precedente e contestualmente sceglie il nuovo medico CHIEDE LA REVOCA DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE IL DR._____ Data_____ Firma_____ *Allegato: fotocopia documento d’identità Ai sensi degli arttedel DPR n.